Tutto è cominciato con l’ordinanza n. 207 del 2018 della Corte costituzionale. F. A., a seguito di un incidente stradale, era rimasto tetraplegico, affetto da cecità permanente e non più autonomo nella respirazione, nell’alimentazione e nell’evacuazione ed era inoltre colpito da ricorrenti spasmi e contrazioni, causa di sofferenze acute che non potevano essere lenite completamente dai farmaci. Conservava intatte le facoltà intellettive e aveva maturato la volontà di porre fine alla sua esistenza. M. C. lo aveva accompagnato in automobile in Svizzera per il suicidio assistito, autodenunciandosi, al ritorno dal viaggio, per violazione dell’art. 580 del codice penale, che punisce «chiunque determina altri al suicidio o rafforza l’altrui proposito al suicidio, ovvero ne agevola in qualsiasi modo l’esecuzione» (la pena prevista è la reclusione da cinque a dodici anni se il suicidio avviene; se non avviene, la pena va da uno a cinque anni, «sempre che dal tentativo di suicidio derivi una lesione personale grave o gravissima»). Il giudice competente, ritenendo che l’accompagnamento in auto integrasse la fattispecie dell’aiuto al suicidio, decideva di rivolgersi alla Corte, nel corso del giudizio per l’accertamento della relativa responsabilità penale, chiedendo alla stessa di valutare la legittimità costituzionale del medesimo art. 580.

Il giudice a quo rilevava come «la disposizione denunciata presupponga che il suicidio sia un atto intriso di elementi di disvalore, in quanto contrario al principio di sacralità e indisponibilità della vita in correlazione agli obblighi sociali dell’individuo, ritenuti preminenti nella visione del regime fascista» (il testo dell’art. 580 del codice penale è ancora quello del codice Rocco del 1930), mentre una lettura orientata agli articoli 2 (principio personalistico) e 13 (inviolabilità della libertà personale) della Costituzione (ma anche agli articoli 2 e 8 della Convenzione Europea dei Diritti dell’Uomo) imporrebbe il riconoscimento della libertà della persona «di scegliere quando e come porre termine alla propria esistenza». Questo diritto all’autodeterminazione individuale, previsto dall’art. 32 della Costituzione in riferimento ai trattamenti terapeutici, è stato d’altronde riconosciuto e valorizzato dal legislatore italiano nella legge n. 219 del 2017 (Norme in materia di consenso informato e di disposizioni anticipate di trattamento), «che sancisce l’obbligo di rispettare le decisioni del paziente, anche quando ne possa derivare la morte». Il bene giuridico da proteggere, di conseguenza, dovrebbe essere identificato non nel diritto alla vita, ma nella libertà e consapevolezza del soggetto che decide di porre fine a essa, naturalmente «evitando influssi che alterino la sua scelta».¹ L’ordinanza n. 207 del 2018, la sentenza n. 242 del 2019 che a essa si collega e la sentenza n. 135 del 2024, nata da uno dei tanti “casi” arrivati all’attenzione di magistrati e opinione pubblica dopo le prime due pronunce,² sono una lente d’ingrandimento di aspetti cruciali per la bioetica del fine vita e sollecitano una riflessione in questa prospettiva, oltre che in quella delle loro immediate ricadute sul piano giuridico.

Dalla semplicità dell’*aut aut *alla fatica del bilanciamento

L’argomento proposto dal giudice a quo rinvia a una contrapposizione ben nota, anche se non è la visione del regime fascista che ispirava il codice Rocco a costituirne uno dei due poli. Nel fine vita (e non solo) sarebbe in gioco un’alternativa secca, rispetto alla quale occorre prendere posizione: da una parte la bioetica cattolica (ancorata, come accade in altre religioni, all’idea della vita come dono di Dio) e dall’altra la bioetica laica; da una parte i sostenitori dell’indisponibilità e dall’altra quelli della disponibilità della vita, gli uni – per citare Giovanni Fornero – ancorati alla forma mentis, di matrice platonica (il Fedone, con l’affermazione che «noi uomini siamo proprietà degli dei») prima ancora che cristiana, «secondo cui non si ha la legittima facoltà di poter decidere intorno all’essere o non essere della vita umana», gli altri fermi nel sostenere che la libertà che è qui in gioco non può essere ridotta a «una generica capacità» di decidere sul come vivere la vita (la salute, i rapporti affettivi, l’attività lavorativa ecc.) e deve necessariamente includere «la facoltà e il diritto di decidere se vivere o meno».³

La contrapposizione fra indisponibilità e disponibilità della vita – è bene precisarlo – non coincide con quella fra la sua sacralità (citata dal giudice a quo e da molti altri in coppia con l’indisponibilità) e la sua qualità. La tesi della disponibilità non esclude il riconoscimento di una diversa forma di sacralità e la valutazione della qualità di una vita, che può condurre a considerarla non “degna di essere vissuta” ed evoca immediatamente il confronto con la tradizione utilitarista, apre anziché chiudere la questione della disponibilità. Per chi, infatti, dovrebbe essere “disponibile” questa vita? Questo giudizio, quando è formulato da un individuo sulla sua vita, in particolare in situazioni di grande sofferenza, può costituire un elemento importante per la sua decisione se continuare a vivere, ma è evidente che si aprono scenari ben diversi nel momento in cui si immagina di poter fissare oggettivamente una soglia minima della dignità, a prescindere da cosa ne pensi il diretto interessato. Al di sotto di tale soglia, come temono i sostenitori del “pendio scivoloso”, a disporre di una vita (a porre fine a essa) potrebbero e forse perfino dovrebbero essere anche altri, almeno quando la persona coinvolta non può farlo. Viceversa, il raggiungimento della soglia potrebbe anche giustificare l’introduzione di un limite all’autodeterminazione, almeno quando si trattasse di coinvolgere altri nella realizzazione delle proprie intenzioni. Lascio comunque da parte questo tema e mi concentro, in linea con la più recente pronuncia della Consulta, sul momento della autovalutazione e autodeterminazione. Assumo dunque, come è peraltro necessario sulla base di tante convenzioni (oltre che di dichiarazioni) adottate a livello internazionale e recepite nell’ordinamento italiano, che «ogni vita è portatrice di una inalienabile dignità, indipendentemente dalle concrete condizioni in cui essa si svolga» (2024: cons. dir., 7.3). Altro discorso vale per la sua nozione soggettiva, «che si connette alla concezione che il paziente ha della propria persona e al suo interesse a lasciare una certa immagine di sé» (ibidem).

La prima domanda da affrontare può essere così formulata: è lecito porre un limite, presidiato da una norma penale, alla decisione di un individuo di togliersi la vita basata su questa dimensione soggettiva della dignità, senza ricorrere a premesse giustificate da una fede religiosa o comunque da visioni del mondo che, pur meritevoli di rispetto, non possono pretendere di imporre divieti a chi chiede di decidere solo per sé? È importante rispondere a questo interrogativo prima di affrontare quello che riguarda specificamente il suicidio assistito e l’eutanasia, che aggiunge un ulteriore e decisivo elemento: si può ottenere l’aiuto di altri (non necessariamente medici), coinvolgere strutture pubbliche per dare esecuzione alla propria volontà di morire, trasformando così tale volontà in vero e proprio diritto? La risposta alla prima domanda appare chiara e apre, quasi inevitabilmente, alla seconda. Quella di togliersi la vita è «una facoltà o un mero esercizio di una libertà di fatto».⁴ Questo esercizio non viene sanzionato giuridicamente (non si viene processati per aver tentato il suicidio), ma non tutto ciò che è lecito penalmente «costituisce esercizio di un diritto costituzionalmente garantito».⁵ Questa distinzione è di decisiva importanza, perché dischiude uno spazio e un tempo che possono essere di semplice non-intervento (lo Stato si limiterà a registrare negli atti degli uffici dello Stato civile le conseguenze di questo tipo di decisioni) o di azione, almeno quando si ha la consapevolezza del possibile realizzarsi dell’evento. A prescindere dal coinvolgimento di terzi, appare difficile escludere che della tutela del diritto alla vita faccia parte l’impegno a prevenire e cercare di risolvere le condizioni che possono spingere le persone a togliersela e questo non implica l’imposizione all’individuo di un dovere di vivere in qualsiasi condizione e contro la sua volontà. Quando una persona minaccia di saltare nel vuoto da un tetto, le forze dell’ordine non vengono chiamate solo per evitare che qualcuno venga coinvolto nella caduta e da ogni cittadino ci si aspetta che non stia semplicemente a guardare e che dia, nelle forme possibili e appropriate, il suo contributo. Non si tratta di imporre divieti che sarebbero peraltro di dubbia efficacia anche a scopo di prevenzione, ma semplicemente di riconoscere che evitare un suicidio è considerato, almeno in via generale, un’azione meritoria o addirittura doverosa.

Il passo successivo diventa, a questo punto, una logica conseguenza. Sul lato opposto, quello dell’aiuto o addirittura dell’istigazione al suicidio, l’uso della sanzione penale è funzionale allo stesso obiettivo: la tutela della vita e del diritto alla vita, «soprattutto delle persone più deboli e vulnerabili, che l’ordinamento penale intende proteggere da una scelta estrema e irreparabile come quella del suicidio» (2018: cons. dir., 6 e 2019: cons. dir., 2.2). La vita umana – ha scritto la Corte nella sentenza con la quale ha giudicato inammissibile il referendum per l’abrogazione di alcune parti dell’art. 579 del codice penale, che punisce l’omicidio del consenziente – è un bene che «si colloca in posizione apicale nell’ambito dei diritti della persona».⁶ Non può esistere un dovere dello Stato «di riconoscere all’individuo la possibilità di ottenere dallo Stato o da terzi un aiuto a morire» e dal diritto alla vita non può derivare «il diritto di rinunciare a vivere, e dunque un vero e proprio diritto a morire» (2018: cons. dir., 5 e 2019: cons. dir., 2.2).

La questione, a questo punto, potrebbe anche considerarsi chiusa. Per riaprirla è necessaria una chiave di lettura diversa, peraltro tipica degli organi che, come la Corte costituzionale in Italia, sono chiamati non solo a verificare la solidità dei principi che possono entrare in conflitto, ma anche a proporre, quando si trattasse di “beni” comunque meritevoli di considerazione, un esercizio di bilanciamento piuttosto che la logica dell’asso (il principio dominante) pigliatutto. Nella sentenza del 2024, la Consulta cita la posizione di alcuni amici curiae, per i quali «nel confronto tra la libertà di autodeterminazione e l’esigenza di tutela del bene della vita, che costituisce il fondamento della convivenza civile, la prima non potrebbe, in via generale, prevalere sulla seconda» (2024: rit. fatto, 5.2).⁷ Tuttavia, questa inversione dell’ordine di priorità è già all’opera e proprio nel contesto della relazione terapeutica. Un paziente ha il diritto di rifiutare «qualsiasi accertamento diagnostico o trattamento sanitario indicato dal medico per la sua patologia o singoli atti del trattamento stesso», anche quando il rifiuto (o la rinuncia) riguardasse trattamenti necessari alla sua sopravvivenza.⁸

Il problema della autodeterminazione terapeutica, in realtà, si pone già per la definizione della soglia della «ostinazione irragionevole», per citare sempre la legge n. 219 del 2017 (art. 2). Per valutare l’appropriatezza di un trattamento occorre «tener conto del bilanciamento dei benefici e dei rischi rispetto al paziente, considerato dal punto di vista della dimensione clinica sia oggettiva che soggettiva (percezione del dolore e sofferenza, percezione della invasività dei trattamenti, ecc.)».⁹ Guardare al paziente nella globalità della sua situazione, insomma, implica l’integrazione dei dati clinici quantificabili e misurabili con il rispetto del modo in cui quella situazione e i trattamenti sono vissuti da questa persona che è malata e soffre. Questa dimensione soggettiva si infiltra anche nelle posizioni che con maggiore forza si oppongono alla pratica dell’eutanasia e del suicidio assistito. Nella Dichiarazione sull’eutanasia del 1980, la Congregazione per la dottrina della fede della Chiesa cattolica, pur ribadendo «con tutta fermezza che niente e nessuno può autorizzare l’uccisione di un essere umano innocente», aveva riconosciuto che in molti casi «la complessità delle situazioni» può far sorgere dubbi sul modo di applicare i principi. Non c’è obbligo di sottoporsi a ogni tipo di cura e un rifiuto non equivale necessariamente al suicidio. In queste situazioni, «prendere delle decisioni spetterà in ultima analisi alla coscienza del malato o delle persone qualificate per parlare a nome suo […]».¹⁰ Alla fine – si afferma in modo ancora più esplicito in un testo pubblicato dalla Pontificia Accademia per la Vita nel 2022 – «la scelta spetta al paziente, perché egli rimane sempre soggetto della cura ed è perciò irriducibile a oggetto di decisioni altrui».¹¹

È chiaro, tuttavia, che il diritto di rifiutare qualsiasi proposta del medico, anche se pienamente appropriata e necessaria, implica un salto di livello. In questo modo, sebbene nei limiti appunto del rifiuto o della richiesta di sospensione di trattamenti indispensabili alla protezione del bene della vita, «l’ordinamento riconosce in sostanza al paziente la libertà di lasciarsi morire, con effetti vincolanti nei confronti dei terzi» (2024: cons. dir., 5.2): il medico è tenuto a rispettare questa decisione, perché questo diritto «è intimamente legato alla tutela della dimensione corporea della persona contro ogni ingerenza esterna non previamente consentita, e dunque – in definitiva – alla tutela dell’integrità fisica della persona» (2024: cons. dir., 7.2). Si pone quasi inevitabilmente, a questo punto, il tema del possibile ampliamento di questi effetti: si può passare dalla non-interferenza a un vero e proprio coinvolgimento, magari sostituendo l’obbligo previsto nel primo caso per il medico con una libera disponibilità?

Una prima e più semplice soluzione è quella di considerare insuperabile la differenza fra non-interferenza e coinvolgimento. Non si dà passaggio automatico (in questa prospettiva non può darsi alcun passaggio) da una dimensione di libertà «negativa», in quanto coincidente con il diritto della persona «a non subire interventi indesiderati sul corpo e nel corpo», anche quando «abbiano lo scopo di tutelare la sua salute o la sua stessa vita» (2024: cons. dir., 7.2), a «una ipotetica disciplina che dovesse far dipendere dalla mera volontà dell’interessato la liceità di condotte che ne cagionino la morte, a prescindere dalle condizioni in cui il proposito è maturato, dalla qualità del soggetto attivo e dalle ragioni da cui questo è mosso, così come dalle forme di manifestazione del consenso e dai mezzi usati per provocare la morte» (ibidem). Anche chi sottolinea il nesso di continuità fra il suicidio e le pratiche di morte assistita, in quanto anche le seconde sono «una forma di morte liberamente decisa dall’interessato», attraverso «un atto di volontaria “disponibilità” della propria vita», non può evitare di ammettere la «innegabile parte di verità» della tesi per la quale la componente relazionale introduce una differenza «strutturale».¹²

La Corte costituzionale italiana ha tentato di aprire una via diversa, individuando una «circoscritta area» di non punibilità dell’assistenza al suicidio a partire appunto dal diritto al rifiuto di qualsiasi trattamento sanitario. Ha ritenuto, in altri termini, che un divieto assoluto limiterebbe «ingiustificatamente nonché irragionevolmente» (2019: cons. dir., 2.3) la libertà di autodeterminazione e ha proposto un esercizio di bilanciamento complesso e non privo di aspetti problematici. Mi soffermerò, in particolare, sul modo in cui si ripresenta, anche in questa prospettiva, il limite dell’autodeterminazione terapeutica e sullo strumento utilizzato per definirlo e garantirne il rispetto (i requisiti per l’accesso alla procedura di assistenza al suicidio e, in particolare, il requisito dei trattamenti di sostegno vitale).

Il “bene” dell’autodeterminazione, il “bene” della vita

Uno degli argomenti più utilizzati per suggerire cautela rispetto a innovazioni sul piano legislativo che aprano al suicidio assistito e all’eutanasia è che risulterebbe pericolosamente astratta una concezione dell’autonomia individuale che ignori «le condizioni concrete di disagio o di abbandono nelle quali, spesso, simili decisioni vengono concepite» (2024: cons. dir., 6.1). Al timore per «condotte apertamente abusive da parte di terzi» si aggiunge quello per la possibilità che si inneschi una pressione sociale indiretta a farsi da parte «su altre persone malate o semplicemente anziane e sole, le quali potrebbero convincersi di essere divenute ormai un peso per i propri familiari e per l’intera società» (ivi, 7.2).¹³ Questa duplice preoccupazione, tuttavia, non è estranea a chi sostiene che il bene dell’autodeterminazione debba comunque prevalere, perché è anche e a maggior ragione in questo caso che vale l’esigenza di garantire che essa sia libera da condizionamenti impropri e non viziata da un difetto di base informativa. È vero che, in questa prospettiva, un divieto assoluto del suicidio in quanto tale si scontra con l’antico brocardo volenti non fit iniuria, ma questo non esaurisce le valutazioni morali intorno a esso: alcuni suicidi appaiono «tragicamente sbagliati», appunto perché condizionati da fattori, come impulsività, irrazionalità o depressione, che possono (devono) diventare oggetto di strategie di prevenzione.¹⁴

Il punto di partenza è la consapevolezza che la decisione su quando e come concludere la propria esistenza è senz’altro fra le più significative nella vita di un individuo e che, di conseguenza, «ogni scelta di legalizzazione di pratiche di suicidio assistito o di eutanasia amplia gli spazi riconosciuti all’autonomia della persona nel decidere liberamente sul proprio destino» (ibidem). Questo ampliamento, tuttavia, deve essere bilanciato con il dovere di tutela del bene della vita e le scelte di priorità possono essere diverse, anche nella giurisprudenza costituzionale dei diversi paesi e nella sua evoluzione nel tempo. Da una parte ci sono, per esempio, le decisioni con le quali, nel 1997, la Corte Suprema degli Stati Uniti, pur intendendo lasciare aperto il dibattito su questo tema, aveva affermato la legittimità del divieto di assistenza al suicidio, sulla base della differenza fra esso e il rifiuto di trattamenti di sostegno vitale.¹⁵ Dall’altra c’è la sentenza della Corte costituzionale tedesca del 26 febbraio 2020, che ha dichiarato illegittima la norma del codice penale che puniva l’agevolazione a fini commerciali del suicidio sottolineando non solo che il diritto all’autonomia personale include quello a togliersi la vita e a cercare e utilizzare, se viene offerto, l’aiuto di altri per farlo, ma anche che un’eventuale interferenza normativa deve essere valutata secondo un criterio di stretta proporzionalità rispetto a un fine legittimo, che è appunto, in questo caso, quello di proteggere l’autodeterminazione. Questo significa che potranno essere introdotte garanzie procedurali, come gli obblighi di informazione e attesa o specifici requisiti di autorizzazione, così come il divieto di forme di suicidio assistito particolarmente pericolose. Il Bundesverfassungsgericht, tuttavia, esclude – e allarga in questo modo al massimo possibile il perimetro del diritto – la subordinazione della liceità del suicidio assistito a criteri materiali, come accadrebbe se la si facesse dipendere dall’esistenza di una malattia inguaribile.¹⁶

Nel Preambolo della Legge organica n. 3 del 24 marzo 2021, che regola in Spagna l’eutanasia, si legge che, quando una persona pienamente capace e libera di volere si trova in una situazione che non ritiene compatibile con la sua dignità, integrità e intimità, «il bene della vita può cedere a favore degli altri beni e diritti con cui deve essere ponderato, poiché non esiste un dovere costituzionale di imporre o proteggere la vita a tutti i costi e contro la volontà del titolare del diritto alla vita».¹⁷ Questo riconoscimento – lo ripeto – non va confuso con un’intenzione di promuovere il suicidio assistito e l’eutanasia come pratiche “raccomandate” alla fine della vita. È senz’altro coerente con una «risposta liberale corretta» l’auspicio che queste pratiche siano rare, «perché la loro rarità indicherebbe che si sono ridotte le condizioni che rendono penosa la vita in situazioni specifiche. La rarità qui è un concetto che rinvia a quello di ultima risorsa».¹⁸ Il dovere di non pretendere di proteggere la vita a tutti i costi, inoltre, non trasforma automaticamente in tentativo prepotente di “condizionamento improprio” un confronto sulle ragioni che la persona, nella sua autonomia, potrebbe ancora trovare valide per decidere di continuare a vivere. È uno degli aspetti della componente relazionale, che rinvia alla consapevolezza che chi decide per sé lo fa comunque all’interno di una storia che è la sua in quanto condivisa fin dall’inizio con altri, di un contesto sociale, di una rete appunto di condizionamenti di diversa natura, intensità e anche legittimità. Hans Jonas, interrogandosi sul diritto di morire, che è anche diritto di morire per altri (per esempio la propria famiglia, per la quale potrebbe risultare finanziariamente rovinosa una terapia che in definitiva non risolve nulla), ma non può mai diventare un dovere, affermava che «le due opposte direzioni dell’impulso della responsabilità non posseggono eguale peso morale» e proseguiva sottolineando che la morte «deve essere la meno influenzata di tutte le scelte, mentre la vita può avere i suoi patrocinatori, persino in base a motivazioni egoistiche e certamente in virtù dell’amore».¹⁹

Non si può aggirare – lo ripeto – la differenza fra la presa d’atto del rifiuto di trattamenti sanitari che condurrà a una morte evitabile e l’azione di aiuto a morire (escludendo quella che consiste nella semplice disattivazione degli strumenti tecnologici che tengono in vita un paziente che decide di sospendere un trattamento). Nell’ordinanza del 2018, la Corte suggeriva al legislatore, come possibilità di intervento alternativo a una «mera modifica» dell’art. 580 del codice penale, un inserimento della nuova disciplina «nel contesto della legge n. 219 del 2017 e del suo spirito, in modo da inscrivere anche questa opzione nel quadro della “relazione di cura e di fiducia tra paziente e medico” […]» (2018: cons. dir., 10). A questa indicazione, riproposta nella sentenza del 2019 (cons. dir., 2.4), ma non in quella del 2024, che si limita a citare il contesto della «relazione di fiducia» in riferimento alla «decisione ultima» del paziente di sottoporsi o no ai trattamenti giudicati dal medico appropriati o addirittura necessari per la sua sopravvivenza (cons. dir., 5.2), è stato contestato l’errore di aver trascurato la rilevanza della distinzione fra l’uccidere e il lasciar morire (inteso sia nel senso del non dare inizio a un trattamento sia in quello dell’interromperlo). Una differenza che si riflette nella maggiore problematicità riconosciuta intuitivamente nell’uccidere («trasgressione di un dovere negativo di non interferenza», corrispettivo del «diritto di ognuno alla intangibilità della propria sfera corporea») rispetto a quello che si configura al più «come la mancata attuazione del dovere positivo di beneficare l’altro».²⁰

Non è questa la sede per riprendere gli argomenti che da sempre si contrappongono nella vexata quaestio della differenza fra killing e letting die, a partire dal ruolo delle intenzioni dell’agente coinvolto, che possono dare alla stessa conseguenza un significato morale diverso (si pensi all’importanza delle intenzioni anche per la dottrina del duplice effetto, della quale non è qui possibile approfondire impostazione e problemi). La differenza, al contrario, può sfumare fino a scomparire quando l’intenzione è la stessa, come nel citatissimo esempio del bambino che batte la testa e viene lasciato morire in una vasca dal parente che sarebbe stato comunque pronto a ucciderlo per ricevere la sua eredità.²¹ Il lasciar morire appare colpevole quando viene negato un aiuto che sarebbe stato semplice o comunque doveroso fornire (si immagini il caso di un medico che non fornisse a un paziente un trattamento salvavita non perché il paziente, correttamente e pienamente informato, lo rifiuta, ma perché è il medico a decidere che per il paziente, in fondo, è meglio così). Tuttavia, l’aver dimostrato che in alcuni casi il lasciar morire risulta «moralmente equiparabile all’uccidere» non implica la conclusione che lo sia sempre e «dinnanzi a un lasciar morire si dovrà vagliare ulteriormente la natura dell’atto in questione» (le circostanze, oltre all’intenzione).²²

La semplificazione operata dai sostenitori di quella che potremmo definire la tesi della semplice continuità fra diritto al rifiuto dei trattamenti e diritto alla morte medicalmente assistita sotto il segno del primato dell’autodeterminazione può essere evidenziata riprendendo, da questo dibattito, il tema del rapporto fra cause e condizioni. Helga Kuhse, appoggiandosi alla teoria della causalità di John Mackie, afferma che l’elemento che si seleziona come causa di un evento è quello che risulta decisivo in un orizzonte di condizioni contributive che non sono necessarie al suo realizzarsi (lo stesso evento si sarebbe potuto realizzare altrimenti), ma comunque sufficienti a produrlo. Il progresso della medicina e le sue tecnologie hanno radicalmente mutato questo orizzonte e a fare la differenza è adesso la scelta di utilizzarle o meno.²³ È impossibile considerare la sola malattia la causa della morte e il pieno dispiegarsi del principio di autonomia ha posto al centro di questa dinamica la decisione del paziente: Tizio, che ha 90 anni, si ammala di polmonite e rifiuta i farmaci che lo farebbero guarire anziché morire, dal punto di vista formale ha lasciato che la natura facesse il suo corso, ma dal punto di vista sostanziale «ha fatto qualcosa (non si è semplicemente astenuto dal fare), perché l’effetto del processo era previsto e avrebbe potuto essere modificato […]».²⁴ A monte della possibile obiezione che sospendere una terapia non è comunque equivalente a uccidere, «perché non ha la virtualità di produrre la morte in assenza di una condizione di malattia» e questo diverso ruolo causale genera diverse responsabilità,²⁵ c’è la constatazione che il ruolo del medico, una volta che il paziente ha preso la decisione di morire, viene sospinto verso la periferia dell’orizzonte delle condizioni rilevanti per il verificarsi dell’evento morte. Meno che mai gli si potrà contestare di avere in qualche modo contribuito a “causarlo”: egli deve semplicemente annotare l’accettazione, la revoca e il rifiuto da parte del paziente nella cartella clinica e nel fascicolo sanitario elettronico e, rispettandone la volontà, «è esente da responsabilità civile o penale».²⁶

Il riconoscimento di un diritto a essere aiutati a morire implica il ritorno dei medici e di altre figure, come i componenti dei diversi organismi che possono essere chiamati a valutare i singoli casi, nel perimetro centrale delle condizioni (degli agenti) che, in vario modo, contribuiscono a determinare la morte del paziente. Più diretto, di conseguenza, è l’impatto sull’idea della medicina come attività finalizzata «alla promozione, al mantenimento ed al recupero della salute fisica e psichica di tutta la popolazione»,²⁷ della quale molti paventano in questo modo l’erosione.²⁸ Più concreto potrebbe diventare il rischio di “scivolamento” verso l’inclusione di opzioni che erano state inizialmente categoricamente escluse, come il mercy killing o il criterio del consenso solo presunto.²⁹ Anche l’ultima linea delle distinzioni che per alcuni dovrebbero semplicemente cadere, quella fra suicidio assistito ed eutanasia, va letta alla luce di questi timori. Nel primo, l’aiuto del personale medico, escludendo le soluzioni “fai da te”, è evidentemente condizione necessaria, ma sarà poi chi ha scelto di morire ad autosomministrarsi il farmaco che uccide, a sottolineare, anche per la determinazione che ciò comporta, che questa è appunto la sua volontà e dunque la sua responsabilità. Nell’atto eutanasico, l’azione del medico è pienamente sufficiente a determinare la morte. A ciò si aggiunge che la liceità dell’assistenza al suicidio poggia comunque sulla capacità attuale di intendere e di volere, mentre la richiesta che sia un terzo l’agente che inizia e conclude l’intera procedura può essere anche l’oggetto, nei paesi che consentono l’eutanasia, di una disposizione anticipata di trattamento.

Possono non essere considerati argomenti risolutivi, ma corroborano comunque il riconoscimento di un «considerevole margine di apprezzamento» in ordine al bilanciamento fra le ragioni dell’autodeterminazione e quelle di tutela della vita umana, che, in linea con la sentenza della Corte EDU del 13 giugno 2024 sul caso Dániel Karsai contro Ungheria, «può legittimamente condurre gli Stati, tanto a mantenere politiche restrittive, quanto alla regolamentazione di forme di assistenza al suicidio o di eutanasia […]» (2024: cons. dir., 7.4). Ci si può dunque fermare alla constatazione che dalla premessa della liceità della decisione del malato di porre fine alla propria esistenza attraverso l’interruzione dei trattamenti sanitari non consegue la necessità di accogliere la sua richiesta di un aiuto che lo sottragga al decorso più lento determinato da tale interruzione,³⁰ fissando in quell’interruzione o rifiuto, come ho già detto, il limite dell’autodeterminazione. Tuttavia, la Corte costituzionale italiana parla nel primo caso di un obbligo di rispettare la decisione del malato e nel secondo della necessità di non trasformare il valore della vita in un ostacolo assoluto, penalmente presidiato (2018: cons. dir. 9 e 2019: cons. dir., 2.3). In altri termini: l’alternativa alla tesi della semplice continuità o analogia fra le due situazioni non è l’ancoraggio rigido alla loro differenza e si dovrebbe forse parlare di un prolungamento, sensibile alle circostanze e secondo altre modalità ed equilibri, dello sforzo di bilanciamento fra rispetto del bene dell’autodeterminazione e tutela del bene della vita.

Questo bilanciamento coinvolge, oltre a sensibilità diverse come le prospettive morali che le sostengono, delicati profili di rilievo pubblico. Giustificare un atto – si legge nell’ottava edizione dei Principles of Biomedical Ethics di Beauchamp e Childress – «è cosa distinta dal giustificare una pratica o una politica che permettono o addirittura legittimano la sua esecuzione» e la proibizione, anche per legge, di alcune forme di assistenza al morire può essere giustificata anche se esclude azioni che sono in se stesse «moralmente giustificate».³¹ La pressione che inevitabilmente si crea sulla sfera giuridica a partire dal riconoscimento dell’esistenza di ragioni moralmente apprezzabili può incanalarsi lungo vie diverse e incunearsi, generando difficoltà che non è qui possibile approfondire, nella stessa volontà di mantenere integro il presidio penale del primato del bene della vita. Un disegno di legge presentato al Senato della Repubblica nella XIX legislatura introduce nell’art. 580 del codice penale «un trattamento distinto e una sanzione meno grave, pur mantenendosi il giudizio negativo dell’ordinamento», quando «il fatto è commesso nei confronti di persona tenuta in vita esclusivamente per mezzo di strumenti di sostegno vitale e affetta da una patologia irreversibile fonte di intollerabile sofferenza» e «l’autore convive stabilmente con il malato e agisce in stato di grave turbamento determinato dalla sofferenza altrui»: l’art. 1 prevede in questo caso la reclusione da sei mesi a due anni, anziché da cinque a dodici anni.³² Quello indicato dalla Corte costituzionale è evidentemente un punto di equilibrio diverso ed è in questa prospettiva che acquistano tutto il loro rilievo i requisiti elencati per la non punibilità dell’assistenza al suicidio e, in particolare, il requisito della presenza di trattamenti di sostegno vitale, che diventa il vero trait d’union fra il diritto di non essere mantenuti in vita e la liceità della richiesta di essere aiutati a morire.

Una via solo italiana?

I requisiti indicati per la non punibilità dell’assistenza al suicidio nell’ordinanza del 2018, confermati nella sentenza del 2019 e ribaditi in quella del 2024, disegnano una soluzione che «rappresenta un unicum nell’orizzonte comparato» (2024: cons. dir., 7.1). Tre di essi si ritrovano, variamente formulati, in altri ordinamenti: la persona deve essere capace di prendere decisioni libere e consapevoli, essere affetta da una patologia irreversibile, vivere a causa di quest’ultima sofferenze fisiche o psicologiche che reputa intollerabili. La Corte sottolinea in tutte le pronunce l’importanza di un’offerta adeguata di cure palliative – definita addirittura un «prerequisito» (2018: cons. dir., 10 e 2019: cons. dir., 2.4)³³ – e nel dispositivo della sentenza del 2019 puntualizza che le condizioni e le modalità di esecuzione devono essere «verificate da una struttura pubblica del servizio sanitario nazionale, previo parere del comitato etico territorialmente competente». Al servizio sanitario non è affidato un coinvolgimento diretto, ma solo una funzione di garanzia (la verifica, appunto, delle condizioni e delle procedure) e questo porta a escludere il tema dell’obiezione di coscienza, in quanto la non punibilità dell’aiuto al suicidio nei casi considerati non crea «alcun obbligo di procedere a tale aiuto in capo ai medici» e resta affidato alla coscienza del singolo medico scegliere se prestarsi o no a esaudire la richiesta del malato (2019: cons. dir., 6).³⁴ Sono tutti aspetti meritevoli di approfondimento, ma l’unicum che più ha fatto discutere è l’indicazione del requisito che prevede che la persona sia «tenuta in vita da trattamenti di sostegno vitale». È proprio su questo punto e sulla sua legittimità che la Consulta è stata nuovamente chiamata a esprimersi nel 2024, dopo che nei tribunali erano state proposte interpretazioni diverse e anche decisamente estensive.

Il «ruolo cardine» di questo requisito nella logica della soluzione adottata (2024: cons. dir., 7.1) poggia su una premessa di carattere più generale, non esplicitata, che è la vera ragione per la quale ogni tentativo di tracciare un limite all’esercizio dell’autodeterminazione che non sia la semplice garanzia del suo esercizio pienamente libero da condizionamenti impropri e influssi esterni è destinato a incontrare resistenze fra i sostenitori della dominanza forte di questo principio. Questa dominanza viene spesso argomentata a partire dalla distinzione fra vita biologica e vita biografica, per la quale l’importanza dell’essere vivo consiste nel costituire la possibilità di avere una vita ed è dunque solo un derivato della seconda, cioè della capacità «di coltivare piani, speranze o aspirazioni».³⁵ In termini ancora più netti: la vita biologica «non ha alcun valore intrinseco, perché questo valore è proprio della vita biografica che ha contenuti. Come diceva Amleto: non c’è né bene né male, ma è il pensiero che lo rende tale».³⁶ Il riconoscimento che un qualche limite debba comunque essere posto, perché non si accetta, come base di un vero e proprio diritto a ottenere da altri la morte, qualsiasi motivazione abbia condotto l’individuo alla conclusione che la sua capacità o semplicemente il suo desiderio di coltivare piani, speranze o aspirazioni sono esauriti, sembra riportare in primo piano la dimensione della sua semplice sopravvivenza. Il vero tema intorno al quale si accendono inevitabili contrasti diventa così il rapporto fra l’essere mantenuti in vita e un altro dei requisiti indicati, ovvero l’esistenza di una condizione di sofferenza nella quale venga totalmente e irreversibilmente risucchiata ogni speranza (assumo questo termine come comprensivo di piani e aspirazioni).

Il tema della speranza sembra offrire un buon argomento a quanti non vorrebbero mantenere la continuità lessicale fra suicidio e suicidio assistito e preferirebbero parlare piuttosto, per il secondo, di morte medicalmente assistita. È considerato generalmente doveroso cercare di prevenire i suicidi che ci appaiono tragici appunto in quanto «c’era ancora tanto da sperare nella vita di un individuo», mentre molti pensano che l’aiuto a morire possa essere un servizio alla dignità della persona quando una malattia è terminale e si tratta solo di abbreviare una vita «nella quale ogni speranza è già perduta».³⁷ Le cose, tuttavia, non sono così semplici. Una malattia terminale restringe certamente il tempo della speranza, ma non necessariamente la sua qualità e intensità. E c’è, soprattutto, la grande questione del rapporto fra sofferenze fisiche e sofferenze psicologiche. Le seconde possono diventare letteralmente “mortali” anche in assenza delle prime, ma è più difficile rinunciare allo sforzo per renderle reversibili, per non parlare del dubbio che può sorgere sulla loro incidenza sulla reale autonomia e capacità di autodeterminazione della persona. Questa considerazione, se da una parte impone grande rispetto per tutti coloro che scelgono la via di un gesto estremo, che non può essere mai liquidato come l’atto disperato di una persona mentalmente squilibrata,³⁸ dall’altra giustifica la diversa sensibilità che si registra di fronte alla richiesta che arriva da un malato che ha ormai davanti a sé una prospettiva di vita temporalmente molto limitata (ma anche da un tetraplegico che dipende dagli altri per ogni minimo aspetto della vita quotidiana) o, invece, da una persona depressa o semplicemente “stanca di vivere”.

Ecco perché il riferimento a limitate aspettative di sopravvivenza può aggiungersi (e spesso viene aggiunto) a quello alle sofferenze intollerabili. Il Projet de loi n. 2462 sull’accompagnamento dei malati e della fine della vita, che era stato registrato alla Presidenza della Assemblea Nazionale francese il 10 aprile 2024, prima del suo scioglimento e delle elezioni anticipate, indicava fra le condizioni di accesso, all’art. 6, l’essere affetti da una malattia grave e inguaribile che determina una accertata compromissione della prognosi di sopravvivenza (engagement du pronostic vital) a breve o medio termine e alla quale è legata una sofferenza fisica o psicologica refrattaria ai trattamenti o insopportabile nel momento in cui la persona non li riceve o ha deciso di interromperli. Il rischio di morte a medio termine (settimane o mesi), così si spiegava nello studio d’impatto che accompagnava il Progetto di legge, «non può essere definito in maniera giuridica, ma implica una scala di predicibilità del decesso che è conosciuta dal personale medico».³⁹ L’obiettivo era evidentemente quello di ampliare il perimetro di inclusione limitando allo stesso tempo le derive e a dimostrare la difficoltà dell’operazione c’è il fatto che proprio sulle condizioni di accesso il lavoro della Commissione incaricata di esaminare il testo aveva portato all’approvazione di emendamenti significativi. Il riferimento all’engagement du pronostic vital era stato sostituito da quello a una «fase avanzata o terminale» della malattia e, soprattutto, non si parlava più di sofferenza fisica o psicologica, ma di «sofferenza fisica eventualmente accompagnata da sofferenza psicologica».⁴⁰

L’unicum dell’inclusione fra i requisiti dei trattamenti di sostegno vitale consiste nel fatto che il riferimento a una morte comunque prossima è agganciato direttamente a un esercizio di autodeterminazione – il diritto al rifiuto o alla sospensione di qualsiasi trattamento – che è già riconosciuto nella sua pienezza. La persona deve essere mantenuta in vita da trattamenti che ha il diritto di rifiutare e la Corte, non riconoscendo «un generale diritto di terminare la propria vita in ogni situazione di sofferenza intollerabile, fisica o psicologica», si limita a ritenere irragionevole precludere l’accesso al suicidio assistito a persone che già hanno deciso di morire rifiutando appunto i trattamenti dai quali dipende la loro sopravvivenza. Si tratterebbe non di “salvare” una vita, ma semplicemente di vederla finire in tempi che potrebbero essere un po’ più lunghi (un conto è sospendere l’alimentazione artificiale, altra cosa è staccare il macchinario che garantisce la completa sostituzione della funzione respiratoria) e che possono non corrispondere alle preferenze del paziente. Il congedo dalla vita, in altri termini, è deciso e l’imposizione di un’unica modalità di realizzarlo, non potendosi ritenere tale limitazione «preordinata alla tutela di altro interesse costituzionalmente apprezzabile», va considerata lesiva della dignità umana, oltre che dei principi di ragionevolezza e uguaglianza (2024: cons. dir., 6.2).⁴¹

Questa soluzione consente di includere nel perimetro della non punibilità situazioni, come quella dalla quale si era originata la vicenda giudiziaria che aveva portato alla prima pronuncia della Corte, nelle quali la vita del paziente potrebbe essere prolungata anche a lungo grazie ai trattamenti di sostegno vitale e di fronte alle quali, tuttavia, diventa difficile per molti sostenere un divieto assoluto di aiuto a morire. Allo stesso tempo, si può perseguire l’obiettivo di mantenere il perimetro circoscritto, mantenendo anche l’uso del disgiuntivo, altrimenti problematico, nell’indicazione del carattere delle sofferenze, che possono essere fisiche o psicologiche. La loro fonte deve essere una patologia irreversibile e le sofferenze, da sole, non bastano. La Corte, quasi a voler scansare la possibile critica di non essersi fatta carico di queste ultime, nega che questa posizione implichi insensibilità nei confronti della nozione “soggettiva” di dignità, che «finisce in effetti per coincidere con quella di autodeterminazione della persona, la quale a sua volta evoca l’idea secondo cui ciascun individuo debba poter compiere da sé le scelte fondamentali che concernono la propria esistenza». Quello indicato è il risultato di un bilanciamento considerato necessario con il «contrapposto dovere di tutela della vita umana» (2024: cons. dir., 7.3).

Naturalmente, questo punto di equilibrio comporta dei costi, tanto più difficili da accettare quanto più ci si avvicina all’idea di Ronald Dworkin che anche la difesa del potere, del bene dell’autodeterminazione può attingere al vocabolario della sacralità, che non appartiene in via esclusiva ai sostenitori della indisponibilità della vita: «Anche gli atei sentono istintivamente che il suicidio e l’eutanasia sono problematici perché la vita umana ha valore intrinseco», ma proprio «la convinzione che la vita umana sia sacra può rivelarsi un argomento cruciale a favore, anziché contro, l’eutanasia».⁴² Si tratta, infatti, di capire come si debba intendere e rispettare la sacralità della vita, che intendono onorare anche coloro per i quali «lasciar morire una persona in un modo che altri approvano, ma che essa considera in orribile contraddizione con la sua vita, è una forma di tirannia odiosa e distruttiva».⁴³ È anche prevedibile che continueranno le polemiche sul significato da attribuire alla nozione di trattamenti di sostegno vitale per la corretta applicazione delle pronunce della Consulta, sempre sperando che vi sia, prima o poi, un intervento chiarificatore del legislatore. La risposta del Comitato Nazionale per la Bioetica a un quesito posto su questo punto dal Comitato Etico Territoriale dell’Umbria si è incrociata, nei tempi, con l’ultima sentenza. Una larga maggioranza del Comitato (25) ha votato un testo articolato in una parte comune e due posizioni differenziate. Nella parte comune si riconosce l’importanza del requisito ai fini della delimitazione dell’area circoscritta di non punibilità indicata dalla Corte e l’impossibilità di ricavare una definizione univoca dalla letteratura medica. Per quasi tutti questi componenti del Comitato (19) si dovevano comunque intendere per trattamenti di sostegno vitale, ai fini dell’applicazione della sentenza n. 242 del 2019, quelli che costituiscono «una vera e propria sostituzione di funzioni vitali», dalla cui sospensione la morte del paziente «conseguirebbe in tempi molto brevi», mentre un piccolo gruppo (5) ha sottolineato la necessità di considerare che la sostituzione non è l’unica forma di “sostegno” (il che può implicare, fermo restando il riferimento a una prospettiva di sopravvivenza limitata, una diversa valutazione anche dei tempi che possono intercorrere fra la sospensione dei trattamenti e la morte del paziente), invitando anche a valorizzare la considerazione dell’invasività dell’assistenza non solo in riferimento alle sue caratteristiche “oggettive” ma anche al suo impatto sui valori della persona.⁴⁴ Nella risposta di minoranza sottoscritta da sette componenti del Comitato e da quattro rappresentanti dei membri consultivi⁴⁵ si ripropone, sulla linea del giudice a quo del nuovo giudizio di legittimità costituzionale, di considerare il trattamento di sostegno vitale «una condizione aggiuntiva solo eventuale», così come indicato nella posizione che aveva raccolto il maggior numero di voti nel parere del Comitato sul suicidio medicalmente assistito del 2019.⁴⁶

Questo testo è stato naturalmente superato dalla sentenza della Corte, che ha precisato che «il diritto di esporsi a un rischio prossimo di morte» attraverso il rifiuto da parte del paziente dei trattamenti necessari a mantenerlo in vita, dal cui esercizio discende la possibilità di accedere alla procedura di suicidio assistito, non è condizionato dal grado di invasività tecnica e complessità, aggiungendo che la ratio delle sue decisioni include procedure che, pur essendo normalmente compiute da personale sanitario, possono essere apprese da familiari o caregivers. Questi interventi (sono citati come esempi l’evacuazione manuale dell’intestino, l’inserimento di cateteri urinari o l’aspirazione del muco dalle vie bronchiali), tuttavia, devono essere necessari «ad assicurare l’espletamento di funzioni vitali del paziente» e tale necessità – questo rimane il punto decisivo – è attestata dal fatto che «la loro omissione o interruzione determinerebbe prevedibilmente la morte del paziente in un breve lasso di tempo» (2024: cons. dir., 8). Come ho detto, l’applicazione di questa logica ai singoli casi concreti può non essere facile. I requisiti devono essere considerati nella loro concomitanza e non si può in nessun modo immaginare, in particolare, che vi sia un automatismo, che rischierebbe di far franare l’intero argomento dell’area circoscritta, fra il rifiuto di qualsiasi trattamento che possa determinare una situazione anche immediata di pericolo di vita (come quello, per fare un esempio, dell’insulina da parte di un paziente diabetico) e l’essere aiutati a morire. Ci devono essere le sofferenze intollerabili, ci deve essere un quadro clinico severo, spesso accompagnato da una grave perdita di autonomia, percepita dal paziente come umiliante.

Due punti sono particolarmente delicati, anche in vista dell’intervento del legislatore fortemente auspicato dalla Corte. L’insistenza sulla definizione dei trattamenti di sostegno vitale porta con sé un esercizio interpretativo dagli esiti inevitabilmente controversi. Non è possibile, come ha ricordato il Comitato Nazionale per la Bioetica, ricavare dalla letteratura medica una definizione precisa e inequivocabile e può diventare particolarmente difficile, quando si tratta di esempi come quelli fatti dalla Consulta, stabilire se questo o quel singolo trattamento, anche in relazione alla loro continuità, rientrino nell’ambito di applicazione delle pronunce (è indispensabile – occorre ricordarlo – che la loro omissione o interruzione determini la morte in tempi brevi). Sarebbe preferibile, più semplicemente, parlare del rifiuto o della richiesta di sospensione di tutti i trattamenti sanitari (tali perché svolti, normalmente, da personale sanitario), dando poi un contenuto più preciso al criterio del breve lasso di tempo prima della morte (ragionevolmente, secondo quella che appare la ratio delle pronunce della Corte, restando nell’ordine delle settimane piuttosto che dei mesi). Verrebbe così superato anche ogni dubbio per le situazioni cliniche terminali il cui prolungamento non dipende in modo chiaro da trattamenti di sostegno vitale, anche intesi in questo senso più ampio.

Sarebbe inoltre importante, guardando all’obiettivo di consolidare i limiti di un’area ben circoscritta e a un contesto che deve essere comunque di sofferenze intollerabili, chiarire in modo esplicito che non è possibile ottenere l’accesso alla procedura per il suicidio assistito semplicemente attraverso il rifiuto o l’interruzione di trattamenti che consentirebbero, in una condizione che non sia di totale o pressoché totale dipendenza da altri, la prosecuzione per un lasso di tempo non breve di una vita libera da gravi sofferenze fisiche e che non sono particolarmente invasivi. Optando, come mi sembra corretto, per una nozione meno ristretta di “sostegno vitale”, è inevitabile riconoscere che questo è il punto che più facilmente si presta a interpretazioni in senso anche fortemente “espansivo”.

Nelle situazioni meno nettamente definite, in ogni caso, le valutazioni sul modo in cui integrare i requisiti potranno continuare a divergere e non è detto che l’argine alzato dalla Corte costituzionale italiana regga, anche per le fragilità che ho appena sottolineato.⁴⁷ Resta, tuttavia, l’indicazione del diritto di non essere mantenuti in vita come apertura di un orizzonte inclusivo di diverse e legittime possibilità di autodeterminazione, compatibili con il valore apicale del bene della vita: l’essere lasciati semplicemente in pace (almeno quando il livello di sofferenza fisica lo consente), l’opzione per le sole cure palliative, fino eventualmente alla sedazione profonda e continua, ma anche, a condizioni che la Corte ha voluto rigorose, l’essere aiutati a togliersi la vita.